Lista poparcia dla projektu pn.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
w przypadku większej ilości podpisów dołączyć kolejną listę

Lp.
	
Imię i Nazwisko *	
Adres	
PESEL	
Podpis	

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.
					
* Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie wskazanym na niniejszej liście przez Prezydenta Miasta Bielska-Białej w celu realizacji zadania „Budżet obywatelski”.